Inschrijven

Is je postcode 3812 of 3819? Dan ben je welkom om je in te schrijven in onze praktijk en kun je dit inschrijfformulier invullen.

Heb je een andere postcode, maar ga je samenwonen met iemand die al ingeschreven is? Bel dan met de assistente via Tel. 033-4544003.

    Je gegevens

    Voorletter(s)*

    Voornaam*

    Tussenvoegsel

    Achternaam*

    Je geslacht*

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Burgerservicenummer (BSN: staat op je identiteitsbewijs) *

    Straat

    Huisnummer*

    Toevoeging

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoon vast

    Mobiel*

    Email*

    Jouw situatie

    Jouw woonsituatie*
    Jouw gezinssituatie*
    Heb je kinderen?*
    Bij ja, hoeveel kinderen heb je?

    Jouw werk/studie

    Werk of studeer je?*
    Mijn beroep is/was

    Machtiging opzegging vorige huisarts

    Naam huisarts*

    Vestigingsplaats huisarts*

    Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier*

    Zet hieronder je handtekening om te bevestigen dat we je dossier mogen opvragen bij je vorige huisarts.

    Ziektes

    Ik heb / Ik heb ooit gehad:*
    Ik heb een andere ziekte, namelijk:

    Allergieën

    Heb je een allergie? Zo ja, waarvoor?

    Rook je?*

    Kreeg je jaarlijks een uitnodiging voor een griepprik van je vorige huisarts?*

    Betrouwbare medische informatie

    Jouw online dossier

    Uw zorg online

    U kunt online uw zorg regelen wanneer het u uitkomt. Dit kan via de Uw Zorg online app.

    • online een afspraak maken,
    • vragen stellen aan uw huisarts,
    • gemakkelijk een herhaalrecept aanvragen,
    • inzage in uw gegevens over uw gezondheid,
    • gegevens vinden over uw huisartspraktijk
    Lees verder
    033 - 45 44 003